La psychanalyse au pied du mur
Par Florian Cova le vendredi 20 janvier 2012, 23:24 - Psychologie - Lien permanent
Au cas improbable où certains d'entre vous n'auraient pas encore entendu parler du film de Sophie Robert intitulé Le Mur qui traite de la façon dont l'autisme est perçu par la psychanalyse, Le Monde Magazine propose un bon article de récapitulation.
Notez que le film vaut aussi son pesant de cacahuètes, pas seulement parce qu'il ridiculise des psychanalystes (c'est très surfait depuis qu'Onfray s'y est mis) mais parce que les psychanalyses qui y parlent sont (je trouve) étonnamment clairs. J'ai appris pas mal de choses en le regardant (sur la psychanalyse bien sûr - probablement pas grand chose sur l'autisme).
Commentaires
Le problème, avec ce film, c'est qu'on a l'impression que la psychologie clinique se réduit à des discours dogmatiques de doctrinaires lacaniens enfermés dans leurs cabinets parisiens... Il me semble que la réalité est un peu plus complexe. J'ai croisé des pédopsychiatres, qui bien qu'ayant une tendance psychanalytique affichée, travaillaient avec des neuro-pédiatres et des psychologues de formation cognitivo-comportementale. Le problème était davantage l'utilisation des différents types de critériologie (DSM IV, ...) qu'autre chose. Mais, je suis malheureusement d'accord avec le propos général du film: face à l'autisme, un psychanalyste qui s'en tient à la méthode du divan (pour simplifier le propos) ne peut rien apporter à un autiste. Par ailleurs, les méthodes ABA et compagnie se situent à l'autre extrême du spectre entre méthodes non-interventionnistes (on ne fait rien, comme les psys de ce film) et ultra-interventionnisme 24/24 7/7 invasif (ABA et cie). Ils seraient bons que le débat français sorte du dogmatisme (d'un côté comme de l'autre) et que l'on se fasse un peu pragmatique... Tout cela serait juste amusant s'il n'y avait pas la détresse des familles (le mérite du film de Sophie Robert est aussi, et surtout à mon sens, de donner place pudiquement et intelligemment à la parole des familles, dont les associations de psychanalystes, type ECF, ont trop tendance à dire que ce sont des ignorants manipulés par les méchants cognitivo-comportementalistes). Ce conflit entre deux dogmatismes peut également être à l'origine de la dévalorisation de départements de psychologie, comme j'ai pu le vivre d'assez près, pour ne citer personne.
Je me permets de renvoyer sur le blog d'un collègue aujourd'hui retraité:
http://freixa.over-blog.com/
@Chris :
Oui, c'est en partie pour ça que j'ai lié à l'article du Monde qui finit sur la présentation d'un psychanalyste qui fait aussi usage des méthodes "non-divans"
Florian, vous n'êtes sans doute pas sans savoir que certains psys directement impliqués dans les interviews ont porté plainte contre la réalisatrice pour avoir, par un vidéo montage astucieux, manipulé et dénaturé leurs propos. La justice tranchera et rendra son verdict le 26 janvier. La psychanalyse sort en effet ridiculisée de ce film, ce n'est pas pour autant qu'elle l'est, ridicule.
@Morinantes :
Vous êtes conscient bien sûr que ce que vous dites est exactement ce qui est écrit dans l'article vers lequel ce billet a pour but de lier ?
@Florian: oui, référence et ouverture tout à fait utile.
A florian,
Au temps pour moi...
Complément d'information :
une lettre ouverte d'un psychanalyste qui se désolidarise de ses propos et met en cause la réalisatrice:
http://www.aldonaouri.com/Autisme.h...
une itw de la réalisatrice, toujours à charge:
http://www.dailymotion.com/video/xl...
Ce mouvement anti-psychanalyse débouche sur une proposition de loi du député UMP Fasquelle pour interdire que les autistes soient soignés par des psychanalystes. Une nouvelle fois, comme dans le cas de l'histoire, on a affaire à une tendance à légiférer pour mettre fin à un débat d'opinions ; en la matière ce débat me paraît justifié car a-t-on prouvé définitivement que l'autisme a seulement des causes neurologiques ? Une telle pathologie pourrait avoir aussi des causes relationnelles. Il ne me paraît pas impossible de concilier une approche neurologique avec une approche psychothérapique et pourquoi pas psychanalytique (que penser de celui qui pour expliquer pourquoi on rit à une bonne blague se contenterait de décrire le processus partant de la stimulation des tympans et aboutissant aux déplacements de la mâchoire ? La preuve est-elle faite qu'une explication de l'autisme en termes de raisons est totalement absurde ?) ? De toute façon même si la preuve était faite de l'inefficacité totale de la psychanalyse relativement à l'autisme, l' Etat en interdisant l'accès à un certain type de soins entrerait dans une logique paternaliste qui porterait largement atteinte à la liberté des citoyens. Dans un tel contexte, vouer aux gémonies la psychanalyse revient, je le crains, à hurler avec les loups.
1) Apparemment, contrairement à ce qu'ont annoncé certains journaux, la proposition de loi a pour but de dérembourser la prise en charge psychanalytique, pas de l'interdire.
2) Sur la question de ce qu'on sait : sans même se poser la question des sources (relationnelles ou génétiques) de l'autisme, on est en mesure de distinguer les traitements qui fonctionnent (les enfants font des progrès) de ceux qui ne fonctionnent pas. La question n'est donc pas là : on a assez d'indices montrant que les approches favorisés par le député UMP marchent mieux. Pas besoin de s'enliser sur le débat génétique VS relationnel, qui est orthogonal.
3) Néanmoins, la loi française est paternaliste dans le domaine de la médecine : sinon, il n'y aurait pas de délit comme l'exercice illégal de la médecine, qui suppose que l'Etat peut décider qui a le droit de soigner ou pas. Donc une telle loi n'aurait rien d'étonnant : elle ne serait que le prolongement de cette logique au traitement de l'autisme. De plus, parler de paternaliste suppose que le patient a une certaine autonomie : quid dans le cas d'un enfant autiste ? Laisser le choix de son traitement à ses parents plutôt qu'à l'Etat est-il moins paternaliste ? (Est-il paternaliste de faire soigner un enfant malade contre l'avis de ses parents qui croiraient dans le pouvoir des cristaux magnétiques ?)
PS : "que penser de celui qui pour expliquer pourquoi on rit à une bonne blague se contenterait de décrire le processus partant de la stimulation des tympans et aboutissant aux déplacements de la mâchoire ?"
-> Cette vision de l'explication génétique de l'autisme est tellement pauvre et caricaturale que les bras m'en tombent. Les explications en termes génétiques font du déficit génétique le point de départ d'une chaîne causale complexe intégrant l'environnement. De plus, expliquer pourquoi on rit à une bonne blague en particulier est une explication d'un événement, tandis qu'une explication de l'autisme serait l'explication d'une disposition. Difficile de mettre les deux en parallèle.
Texte de la proposition de loi sur le blog du député:
http://danielfasquelle.blogspot.com...
C'est une loi qui dit que les pratiques d'accompagnement des autistes pas les psychanalystes "doivent être abandonnées au profit des traitements opérants".
C'est tout. J'imagine que les rapporteurs vont faire leur travail, qu'il y aura un débat, des amendements.
A suivre, donc.
Ce qui me gêne, c'est l'idée que ce sont "les pratiques psychanalytiques sous toutes leurs formes" qui sont visées. Par ailleurs, "les autistes" est un terme trop englobant. Quand on parle du spectre autistique, on peut viser des enfants par exemple qui sont gênés dans leur développement, mais qui peuvent éprouver, en sus de leurs troubles envahissants du développement, des troubles anxieux, ces derniers pouvant faire l'objet d'une approche psychodynamique classique (et il semble que la proposition de loi vise également cela). Le spectre autistique comprend également des individus capables de s'adresser à autrui et donc d'être écoutés dans le cadre de ces approches.
Enfin, le député Fasquelle est-il au clair quand au flou conceptuel entre les classifications: le DSM-IV utilisant l'idée de "troubles envahissants du développement", et le CIM-IV acceptant, je crois, l'idée de "troubles complexes du développement"?
Le DSM-V, en élargissant encore un peu l'assiette des troubles du spectre autistique, va tout bonnement restreindre le diagnostic "autiste" de manière très importante, notamment en adjoignant une catégorie de "troubles de l'interaction sociale"?
Là-dessus, voir par exemple:
http://autismgadfly.blogspot.com/20...
Et sur les problèmes posés par le DSM:
http://dxrevisionwatch.wordpress.co...
Mais je crains que la critique de cette proposition ne soit menée avant tout par les demi-habiles de l'Ecole de la Cause Freudienne, Miller en tête, et, dans ce cas, ça ne volera pas très haut...
Désolé pour ce comm' trop long et quelque peu invasif.
Merci Chris pour le texte de la proposition de loi ! C'est vraiment très utile : il s'agit effectivement de "rediriger" les moyens de l'assurance-maladie vers des traitements qui ont fait leur preuve (certes aux dépends de la psychanalyse) - il n'y est fait mention d'aucune interdiction.
Erratum: il ne s'agit pas du CIM-IV, mais du chapitre V du CIM-10.
Ce chapitre V est très controversé, en partie parce qu'il classe les troubles envahissants du développement dans le "mutisme électif" (F 94.0), et adopte donc l'idée psychanalytique qu'il s'agit d'un trouble du langage.
Alors que la catégorie 299.0, dans le DSM-IV, celle du spectre autistique, donc, qui inclut autisme, TED, syndrome d'Asperger, syndrome de Rett, TED non spécicfié, donne une critériologie de l'autisme, qui nécessite la constation de deux types de déficits: interaction sociale et communication, le troisième élément déterminant, sans lequel on est renvoyé aux autres catégories du spectre autistique, étant: la présence de stéréotypies sévères (répétition de même gestes sans signification fonctionnelle).
Le chapitre V du CIM-10 est très largement fondé sur les concepts de la psychanalyse, alors que le DSM-IV fait appel, lui, à des critères cognitifs et comportementaux.
Quant à la classification française (CFTMEA), elle range carrément l'autisme dans les psychoses infantiles...
Le problème est que les centres chargés en France du dépistage de l'autisme (CRA régionaux), tout en se basant sur l'idée, énoncée par exemple sur le site de l'ANCRA ( http://www.autismes.fr ), que les TED (qui devient alors une catégorie englobant l'autisme...) sont d'origine neurodéveloppementale plutôt que familiale ou relationnelle, continuent à prendre le CIM-10 comme référence, et à mentionner le CFTMEA,et également le DSM-IV.
C'est dés le diagnostic qu'il y a un problème.
Le poids du lobby lacanien est une réalité, et explique ces tâtonnements, qui empêchent d'ailleurs une réflexion sur les moyens de sortir du DSM (mais certainement pas pour adopter le chapitre 5 du CIM-10, et encore moins le CFTMEA!). En effet, les lacaniens voient dans le DSM-IV la mainmise de l'instrumentalisme néo-libéral des lobbies pharmaceutiques. Cela apparaît dans le témoignage d'un des analystes dans le film de Sophie Robert d'ailleurs.
Précision: le CIM-10 classe bien l'autisme dans les TED. J'ai écrit trop vite, ce ne sont pas les TED qui sont classés sous "mutisme électif", mais l'autisme semble, de fait, scindé entre "troubles psychologiques" et "troubles du comportement", ce qui n'est pas sans difficultés... Bon, là, je crois que c'est bon. Je devrais peut-être éviter de poster à huit heures et demie du matin.
à Florian 9
J'espère que vous êtes à nouveau en possession de vos bras et je m'excuse de vous les avoir fait tomber !
J 'étais mal informé en effet. Mais même la proposition de déremboursement n'est-elle pas franchement hâtive ? Car la preuve est-elle faite de l'inefficacité totale des traitements psy ? Et l'évaluation des effets des traitements est-elle estimée seulement par les adversaires de la psychanalyse ou par des experts indépendants ?
En général, on peut qualifier de paternaliste une loi qui prive le citoyen d'une autonomie légitime. Si le droit n'interdisait pas l'exercice illégal de la médecine, les citoyens n'auraient pas ou auraient très difficilement la possibilité par eux-mêmes de distinguer les vrais des faux médecins. Concernant la valeur de la psychanalyse, il y a en revanche un débat public permettant à celui qui le veut de former son meilleur jugement sur le sujet et d'aller ou non chez le psychanalyste.
Quant à l'usage de l'autorité paternelle sur l'enfant, c'est mal jouer sur les mots que de le qualifier de paternaliste (il ne le serait que s'il privait l'enfant d'une autonomie légitime). Si l' Etat interdit à des parents de soigner un enfant de manière visiblement nuisible à celui-ci, il va de soi qu'on ne peut qualifier son intervention de paternaliste pour la raison que dans ce cas de figure fait défaut aux parents l'usage responsable de l'autorité (si le mésusage de l'autorité en question était imaginaire, il y aurait paternalisme alors).
J'ajoute que le déremboursement en question est d'autant plus discutable que l'homéopathie (dont l'efficacité n'a jamais été démontrée dans des expérimentations en double aveugle) est pourtant partiellement remboursée. Il y a là deux poids, deux mesures et on peut s'interroger sur les raisons d'une telle différence.
Quant à mon exemple de la blague, vous êtes assez grand pour savoir que je voulais opposer une explication par les causes à une explication par les raisons. Or, une explication génétique n'est à ma connaissance et si complexe qu'elle soit qu' une explication par les causes. La distinction évènement / disposition me paraît assez secondaire par rapport à la distinction causes / raison que je pointais à travers l'exemple de la bonne blague.
J'espère ne pas avoir fait tomber vos bras une seconde fois !
@Philalèthe :
1) Je pense que vous inversez la charge de la preuve : il me semble que c'est à la psychanalyse de montrer que ses traitements fonctionnent - et pas à ses adversaires de montrer qu'elle ne fonctionne pas. Et cela pour deux raisons. théorique d'abord : en psychologie, les outils théoriques et statistiques permettent de déterminer quand un traitement marche, mais un résultat nul ne permet pas de conclure que le traitement ne fait aucune différence. Pratique ensuite : une telle logique signifierait que l'on devrait commencer par rembourser tous les traitements quels qu'ils soient tant qu'on n'a pas prouvé qu'ils n'étaient pas efficaces. C'est financièrement infaisable.
(Cela rejoint ce que vous dites de l'homéopathie, qui est juste : mais comme je m'oppose aussi au remboursement de la médecine homéopathique, ça ne me dérange pas.)
C'est donc à la psychanalyse de faire la preuve de son efficacité, mais comme le montre l'affaire du rapport INSERM, elle n'a pas l'air d'en avoir envie - tant pis pour elle !
2) Sur les parents, nous sommes d'accord donc : si (entendez le "si") vraiment la psychanalyse n'a aucun effet alors que d'autres traitements sont efficaces, alors il n'est pas spécialement paternalistes d'orienter les parents vers le traitement qui marche, pour le bien de leur enfant. Vous me direz que ce n'est pas ce que vous dites : dans mon hypothèse, la psychanalyse serait juste inefficace et pas nuisible.Mais elle est nuisible par omission dans le cas oû elle va dans un certain nombre de cas avec le rejet des autres approches.
Note aussi sur les accusations (qui pleuvent) de paternalisme : il est évident que la loi en question reflète la volonté des associations de parents d'autiste. Il est donc paradoxal de taxer de paternalisme une loi qui cherche à régler une situation qui est vécue comme insupportable par les parents d'autiste.
3) La distinction événement / disposition me semble au contraire très importante pour la distinction causes / raisons : les actions ont des raisons, c'est leur nature. Mais les actions sont des événements, et l'autisme est une disposition. Or, une disposition peut très bien avoir des causes et pas de raison.
Ex1 : Je suis de mauvaise humeur parce que je n'ai pas assez dormi.
Ex2: Je suis aveugle de naissance à cause d'une déficience génétique.
En pointant du doigt le fait que l'autisme est une disposition, je voulais juste indiquer qu'il est tout à fait probable que l'autisme n'ait que des causes. L'explication d'une action ou d'un événement comme le rire doit faire appel à des raisons,mais cela n'est pas du tout évident pour une disposition.
Sur l'idée selon laquelle une explication génétique ne peut pas contenir de raisons : bof ! Si on entend par explication génétique qui situe l'origine du problème dans un déficit génétique, cela ne s'oppose pas du tout à cee qu'une telle explication contienne des raisons.
Un exemple (imaginaire et simplifié) d'explication génétique impliquant des raisons :
1) Un déficit génétique fait que les autistes ont beaucoup plus de mal à comprendre les états mentaux d'autrui.
2) De ce fait, les interactions sociales sont pénibles (ont un coût élevé) pour les autistes.
3) L'autiste, voyant que le plaisir qu'il tire des interactions sociales est moins élevé que la peine qu'il a à les entretenir, décide de se consacrer à d'autres activités A.
4) Nous voilà donc avec un individu asocial et sans language, mais performant dans d'autres activités A.
L'explication est génétique (cf: Etape 1) mais fait néanmoins appel à des raisons (cf: Etape 3).
Si la psychanalyse était efficace dans le traitement de l'autisme, ça se saurait ! En plus de 100 ans d'existence, elle aurait eu largement le temps de prouver son efficacité, et on attend toujours...
En ce qui concerne la liberté du choix de la thérapie, celle-ci est à la limite acceptable lorsqu'il s'agit d'une décision personnelle financée par des fonds privés - pour autant que ce choix soit parfaitement informé (et non désinformé, comme c'est le cas aujourd'hui). Par contre, lorsqu'il s'agit de traiter une pathologie avec les deniers publics, l'État a l'obligation de choisir des approches ayant fait la preuve de leur efficacité. Il est donc inacceptable - et encore plus en ces périodes de vaches maigres - que l'argent public soit dépensé pour soutenir une méthode farfelue et obscurantistes, la psychanalyse, qui est non seulement inefficace, mais dont les effets néfastes sont largement établis et documentés.
@ Florian 17
Quand l'explication est génétique, elle ne fait pas appel à des raisons. Plus rigoureusement l'explication complète des cas pris par vous mentionne des causes génétiques et des raisons. Mais en tant qu'elle est génétique, elle ne fait pas appel par définition à des raisons. Prenons un autre exemple : A et B ont des raisons d'avoir un rapport sexuel, par exemple ils veulent un enfant, ce rapport cause un embryon, dont pour simplifier on expliquera le développement in utero génétiquement ; ça me semble alors forcé de dire que l'explication génétique de l'embryon fait appel à des raisons. Mais en revanche l'explication complète de l'embryon ne peut pas être seulement génétique et fait appel à des raisons.
Concernant les deux exemples que vous donnez, je suis gêné car ils peuvent être jugés incomplètement décrits :
a) je suis de mauvaise humeur parce que je n'ai pas assez dormi car je pensais à mes soucis.
b) je suis aveugle de naissance à cause d'une disposition génétique dont mes parents sont responsables pour ne pas avoir écouté les avertissements du gynécologue.
Je sais bien que ces descriptions à leur tour peuvent être complétées de manière à les faire rentrer à nouveau dans les types choisis par vous. On peut se demander si quand on veut faire triompher les causes ou les raisons on n'y arrive pas toujours. Précisément en faisant l'hypothèse d'une cause déterminant la raison ou inversant d'une raison sous-jacente à la cause.
@Philalèthe :
Tout ce que vous dites est vrai, mais le problème est que vous entendez donc "explication génétique" dans un sens tellement restrictif qu'il est probable que, en ce sens, personne ne défende d'explication génétique de l'autisme.
Maintenant, si l'on revient à des explications qui sont réellement données par les spécialistes, et si on parle parmi ces explications de celles que l'on appelle couramment "explications génétiques", on verra que celle-ci prennent en compte la façon dont les sujets vivent leur situation et les stratégies qu'ils mettent en jeu.
Le fait est que l'exemple que je donne est une explication génétique au sens où la source première du déficit est génétique : c'est le problème génétique qui va donner aux sujets certaines raisons de se comporter comme il se comporte.
En conclusion, la psychanalyse n'a pas l'apanage de l'explication par les raisons. De toute façon, une explication non-réductionniste peut être une explication par les causes : un psychanalyste qui expliquerait tout à coup de pulsions n'expliquerait pas plus l'autisme par des raisons qu'un neuroscientifique qui expliquerait tout par l'action de neurones. (Mais l'un et l'autre n'existent probablement pas.) De plus, on n'a toujours pas établi qu'il était nécessaire d'expliquer l'autisme par des raisons (pourquoi le faudrait-il ? tout dépend de ce que l'on entend par expliquer l'autisme...) (Enfin, ce qu'il faut retenir c'est que la distinction explication par les causes / explication par les raisons ne peut en aucun cas être collée sur la distinction explication neuroscientifique / psychanalytique).
Et maintenant la minute provoc : quand vous parler "de celui qui pour expliquer pourquoi on rit à une bonne blague se contenterait de décrire le processus partant de la stimulation des tympans et aboutissant aux déplacements de la mâchoire ?", vous supposez qu'une telle explication ne parle pas des raisons. Mais pourquoi ? Si on imagine que les raisons sont identiques aux états mentaux de cet agent ou à certaines propriétés du stimulus (la blague), on pourrait très bien dire que cette explication intègre les raisons, mais sous une forme où celle-ci ne nous sont pas immédiatement reconnaissables (comme par exemple quelqu'un qui expliquerait que c'est la faute aux molécules d'H2O si l'herbe est mouillée pourrait paraître omettre un élément crucial à celui qui ne saurait pas que H2O est identique à l'eau, alors qu'en fait il parle tout de même de l'eau, mais sous une forme qui ne nous est pas reconnaissable).
Je suis d'accord avec la distinction entre l'explication génétique en droit et l'explication génétique en fait (mon erreur est de croire que la réalité est accessible par pure et simple analyse conceptuelle . C'est un vice intellectuel qui doit avoir sa source dans un certain usage de Wittgenstein !)
Reste qu'une explication neuroscientifique complète est une explication seulement par les causes : par exemple l'explication de l'amnésie des patients atteints de tumeur frontale. Ceci dit que la psychanalyse ait mêlé les causes et les raisons, c'est précisément ce que Bouveresse a mis en relief dans " Philosophie, mythologie et pseudo-science. Wittgenstein lecteur de Freud". D'ailleurs vu la reconnaissance de l'origine biologique des pulsions, on ne voit pas comment on pourrait en psychanalyse faire l'économie d'une prise en compte des causes.
D'accord avec votre minute provoc, même si c'est comme vous le savez plus facile de réduire du physique l'eau à du physique (H2O) que du mental intentionnel (les raisons) à du neurologique dépourvu d'intentionnalité. Mais c'est un autre problème.
La connaissance humaine de la réalité est-elle réelle, de la réalité aussi? Quelle est la cause du désir de cause chez l’humain? Comment expliquer le désir d’explication? Par le désir humain ou par la cause inhumaine?
Un savant dosage de l’un et l’autre, peut-être!
Mais quel est ce savant? Les gènes semblent désirer qu’on les prenne pour la cause de tout désir humain qui refuse toutes les causes.
Il y a quelque chose de vicié dans le savoir ainsi qu’on pourrit vite au royaume du Danemark.
Yacedjaz, un prolétaire.